重庆机动车辆保险理赔服务标准(2015年修订)

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2020年03月21日 19:08
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重庆机动车辆保险理赔服务标准 第一章 总则 第一条 为改善保险公司的理赔服务质量,提高诚信、便捷、文明理赔服务水平,根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规,制定《重庆机动车辆保险理赔服务标准》(以下简称《标准》)。 第二条 本《标准》涉及的理赔服务标准包括礼仪规范标准、告知义务标准、资料收集标准、理赔时效标准、定损标准、人伤服务、回访及投诉处理标准七方面。 第三条 本《标准》适用于依法在重庆市开展机动车辆保险业务的财产保险公司(以下简称“保险公司”)。 第四条本《标准》的适用范围原则上为在重庆投保、且出险地点在重庆市内的车险案件。其中理赔时效中定损确认、赔偿协议协商、赔款支付环节的适用范围限于仅涉及财产损失的车险案件及涉及人伤案件的财产损失处理部分。 第五条 保险公司应高度重视机动车辆保险理赔服务,按照本《标准》要求,建立不低于本《标准》的服务标准或承诺,并通过加强管理、合理充足配臵理赔资源等措施,不断提升服务水平,为客户提供优质的服务。 第六条重庆保监局对保险公司车险理赔服务质量进行专项测评,并向社会公布测评结果。 第二章 礼仪规范标准 —1 —

第七条保险公司应制定规范标准的客户服务礼仪和语言规范,加强对理赔服务人员的培训和管理,对客户接待应实行首问负责制,要求理赔服务人员做到诚信服务、及时服务、热忱服务、主动服务,体现出良好的保险职业道德和精神风貌。 第八条保险公司理赔服务人员在现场服务的过程中,应着整洁、规范的工作装,佩戴工作牌。工作牌内容包括:公司名称、姓名、所在部门、照片等。 保险公司查勘车辆应按照公司视觉识别标识统一进行外观喷涂。 第九条保险公司理赔服务人员在服务的过程中,应使用规范的服务用语,热情接待客户,做到有问必答,耐心、详尽、专业。 第三章 告知义务标准 第十条 保险公司对客户的告知内容应包括理赔服务承诺、索赔须知(包括索赔程序指引、索赔需提供的资料等)、服务电话(包括接报案电话、咨询投诉电话、上门收集单证电话等)、理赔信息查询方式等。告知方式应包括在营业网点明显位臵张贴、互联网站公布、宣传资料等形式。 保险公司应为客户提供理赔信息自助查询服务。 第十一条保险公司在具体理赔环节应重点告知客户以下事项: —2 —

(一)在查勘环节,保险公司查勘人员应就不同的事故类型告知客户不同的查勘处理方式,并应一次性书面向客户告知其办理索赔所需资料以及索赔程序。 在查勘环节未能现场收齐索赔资料的,保险公司查勘人员应告知客户上门收取资料的服务电话和服务方式。 (二)在定损环节,保险公司应在损失项目、金额确定后,与客户进行确认。 (三)在核赔环节,对于赔款金额1万元(含)以上的赔案,保险公司应采取电话、书面等法律法规认可的方式就赔付事项、赔偿金额等与客户达成赔偿协议。若客户要求签署书面赔偿协议的,保险公司应上门签署。 与客户达成赔偿协议的电话录音、书面协议等资料应作为重要业务档案按相关规定妥善保存。 (四)在赔款支付环节,保险公司向银行发出支付赔款的转账指令后,应通过短信、电话等方式通知客户。 第四章 资料收集标准 第十二条保险公司应结合理赔服务的实际情况,本着以人为本的原则,在规范理赔服务、满足内控需要的基础上,尽量精简理赔所需单证。 对于客户在其它环节已经提供且能满足赔案要求的信息,不应在索赔申请书中重复采集。 保险公司需要客户提供资料的要求和范本,应在所有营业场所摆放供客户索取,同时要在公司网站提供电子版本供客户下载。 —3 —

第十三条对于查勘定损现场未采集到的索赔资料、书面赔偿协议等,保险公司应提供上门收取或送达服务。上门服务的方式可采取: (一)保险公司工作人员上门收取或送达。 (二)保险公司委托快递公司、邮政单位等第三方服务机构上门收取或送达。 (三)客户和保险公司双方认可的其他合理方式。 第十四条 客户按要求准备并提交索赔资料后,保险公司应向客户出具《索赔单证接收回执》,并不得以资料不全为由要求客户提供其它资料。若客户提交索赔资料不符合要求,保险公司应向客户出具《索赔单证接收回执》,并在《索赔单证接收回执》上书面向客户告知其还需补充的索赔资料。 对于保险公司委托快递公司、邮政单位等第三方服务机构上门收取索赔资料的,保险公司应建立索赔单证接收台帐,妥善保存客户提供资料。 《索赔单证接收回执》至少应一式两联,一联客户留存,一联保险公司留存,同时应注明公司接收人、接收时间、是否已收集齐全和公司咨询电话。保险公司留存联应作为重要业务档案按相关规定妥善保存。 第五章 理赔时效标准 第十五条保险公司服务电话应365天*24小时接受报案和咨询。电话应保持畅通,电话转人工服务后20秒以内接通率应不低于85%。 —4 —

第十六条保险公司接报案人员接到客户出险报案电话后,应及时完成报案登记,并在5分钟内完成查勘调度工作。 保险公司查勘人员应在客户出险报案后10分钟内主动与客户联系。 第十七条需要现场查勘的,保险公司查勘人员与客户确认事故地点后,应在以下时限内到达查勘现场: (一)主城区、设有分支机构的远郊区县城区范围内应在接到报案后30分钟内到达。 (二)设有分支机构的远郊区县城区范围之外应在接到报案后1小时内到达。 (三)其它地区可与客户协商确定,按双方认可的时间到达。 (四)如遇到上下班高峰、意外事故等不可抗力事件导致延误,查勘人员应主动电话告知客户并约定具体到达时间。对于确实无法赶赴现场的,应及时给予客户相应处理意见,以便客户办理索赔相关手续。 第十八条保险公司应当自收齐索赔资料后1日内,对事故是否属于保险责任作出核定。情形复杂的,按相关法律法规和保险合同的约定作出核定。不属于保险责任的,保险公司应当自做出核定之日起3日内向被保险人或受益人发出拒赔通知书并说明理由,将索赔单证扫描存入系统后,退还相关索赔资料,并办理签收手续。 第十九条估损金额2000元(含)以内的小额赔案,除客户另有要求外应在查勘时做一次性定损处理。估损金额2000元以 —5 —

上的赔案,除客户对定损起始时间另有约定的外,保险公司原则上应在以下时限内确定损失项目、金额,并与客户进行确认。对与客户另行约定定损起始时间的,保险公司应在理赔信息系统上留存相应时间记录,并以约定时间为起始点在下述规定的时限内完成定损工作。 (一)估损金额2000元至1万元(不含)以内的赔案,应在查勘工作完成之日起2日内完成。 (二)估损金额1万元至5万元(不含)以内的赔案,应在查勘工作完成之日起7日内完成。 (三)估损金额5万元至10万元(不含)以内的赔案,应在查勘工作完成之日起10日内完成。 (四)估损金额10万元(含)以上的赔案,应在查勘工作完成之日起16日内完成。 (五)对复杂案件(含涉及隐损的赔案、涉及特殊或稀有车型的赔案等)及存在严重分歧的案件,可与客户约定定损期限。 第二十条对于与客户约定上门收集索赔资料的案件,保险公司应当在接到客户通知后2日内完成上门收集索赔资料服务工作。 第二十一条 对属于保险责任且赔款金额1万元(含)以上的赔案,保险公司应在以下时限内通过电话、书面等方式就赔偿协议与客户进行协商: —6 —

(一)1万元至5万元(不含)以内的赔案,应在收齐索赔资料后的3日内进行协商。 (二)5万元至10万元(不含)以内的赔案,应在收齐索赔资料后的5日内进行协商。 (三)10万元(含)以上的赔案,应在收齐索赔资料后的8日内进行协商。 (四)若客户要求签署书面赔偿协议的,原则上应当在接到客户通知后1日内将书面赔偿协议上门送达客户。 第二十二条保险公司应在以下时限内向银行发出支付赔款的转账指令,并通过短信、电话等方式通知客户: (一)赔款金额1万元以下的赔案,应在收齐索赔资料后1日内完成。 (二)赔款金额1万元(含)以上的赔案,应在与客户达成赔偿协议后1日内完成。 (三)对属于保险责任范围,但最终赔偿金额尚未核定的案件,应自收到索赔申请和有关证明及资料之日起60日内,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。最终确定赔偿数额后,支付相应差额。 第六章 定损标准 第二十三条定损应按照公开、公平、公正的原则,准确、合理、快速地核定保险事故的损失。 第二十四条保险公司应制定统一的受损配件换修标准,原则上单个配件维修工时费达到全新配件报价60%(含)以上的应不再予以维修,而应直接更换全新配件。未经客户同意,保 —7 —

险公司不得将损余物资折归客户。 第二十五条保险公司应确保客户自由选择维修单位的权利,不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。保险公司应协助客户跟踪维修质量与进度。 第七章 人伤服务标准 第二十六条同时符合以下条件的轻微人伤案件,保险公司应向客户提供“一次性”理赔服务: (一)赔偿金额在1000元以内。 (二)被保险人和伤者自愿。 (三)经公司查勘人员调解,在事故现场一次性达成赔偿协议并签订书面赔偿协议书。 保险公司应免去被保险人提供除满足内控基本需求以外的其他索赔单证,直接进入公司赔案处理内部流程。 保险公司应对由公司协助处理的轻微人伤“一次性”案件做好备案登记工作。对于“一次性”处理后存在异议的案件,保险公司应在收到异议信息的第一时间内,启动普通人伤案件处理流程。 第二十七条人伤案件除查勘环节外,保险公司应严格执行第三章“告知义务标准”的相关规定。 首次查勘时,保险公司应向被保险人书面告知以下内容,并做好签收工作:人伤理赔主要流程演示图;赔偿的主要依据规定;获取详细赔偿依据规定信息的渠道;案件医疗费预赔付规定等内容。 —8 —

保险公司应通过营业网点柜面、互联网站等方式,为被保险人提供赔偿依据规定文件的详细信息。被保险人要求查看相关赔偿依据文件内容的,应及时提供。 由于被保险人原因,不能在首次查勘时书面告知的,公司应电话告知相关事宜及查询方式,并做好录音纪录。 保险公司应完善资料收集的基础工作,制定适宜不同人伤案件类型的索赔资料范本,通过网络、营业场所等渠道提供,方便客户对照收集。 第二十八条保险公司应在事故发生后7日内完成对住院伤者的首次探视。 保险公司应在接到报案的24小时内,指派一名人伤专员完成与客户的主动联系,并由该人伤专员全程负责客户就人伤案件相关的咨询服务工作,及时为客户解决就理赔流程中各环节产生的疑难问题,及时指导客户收集、整理索赔资料单证,适时介入并主动告知可供客户选择的纠纷调解方式。 对渝中区、南岸区、九龙坡区、沙坪坝区、大渡口区、江北区、渝北区7个城区范围内的人伤案件,如客户要求的,保险公司应按照第四章“资料收集标准”的要求,提供上门收集索赔资料单证的服务。 第二十九条 保险公司应建立人伤调解的内设机构,配备人伤调解专员,负责处理客户与伤者间的理赔纠纷调解。 保险行业协会应扩大纠纷调解委员会职责,在客户与伤者自愿的前提下,适时介入客户与伤者赔偿纠纷的争议调解,增加事故方人伤调解的选择面。 —9 —

第三十条 保险公司应对同时符合下列条件的案件医疗费进行预赔付: (一)责任明确、客户与伤者达成一致,且客户书面提出要求; (二)预估医疗费在3万元以上的或者客户或伤者有残疾、孤寡、低保户等经济困难情况,预估医疗费在1万元以上的。 本《标准》所称的预赔付是指保险公司自收到客户书面要求时,对其赔偿的数额不能确定的,且根据已收集到的材料和证明短期内仍无法确定其赔偿数额的,依据公司过往的经验判断,按预计将发生医疗费赔付金额的一定比例,提前支付部分款项的行为。 保险公司应按照不低于预估医疗费赔偿金额(扣除已垫付抢救费用)40%的额度,在公司取得事故责任认定书、客户书面要求、预估医疗费所必要的证明材料后5日内,进行预赔付。 客户书面要求应作为重要业务档案,按相关规定妥善保存。 第八章回访及投诉处理标准 第三十一条保险公司应建立客户回访制度,在赔款支付后15日内完成对客户100%的回访。 保险公司应将理赔服务各环节客户满意度作为回访重点内容,服务环节至少包括报案、查勘、定损、索赔资料收集、赔款支付等环节。 —10 —

回访方式应首先采用电话回访,电话回访不成功的,可以采用面访等其它方式回访。对自然人客户的回访,若受访人非投保人或被保险人本人的,不计入回访成功率。 相关回访录音或其他回访记录应妥善保存,自保险合同终止之日起计算,保管期限不得少于5年。 第三十二条保险公司建立投诉信访处理机制,设立客户服务部门或咨询投诉岗位,建立客户投诉登记处理台帐,热情接待、妥善处理接待处理客户电话、函件或上门投诉。 客户投诉能现场处理的,应即时答复。不能立即答复的,对事实清楚、争议情况简单的投诉案件,保险公司应当自受理之日起10个工作日内作出处理决定。对重大、疑难投诉案件,保险公司应当自受理之日起30日内作出处理决定。情况复杂的,经本单位保险消费投诉处理工作责任人批准,可以延长期限,但延长期限不得超过30日,并告知投诉人延长理由。处理决定作出之日起5个工作日内,应当将相关内容告知投诉人。 第九章 服务测评 第三十三条 重庆保监局组织实施对保险公司车险理赔服务质量的全流程系统性综合测评(以下简称“测评”)。 测评应遵循:公正性原则;全面性原则;科学性原则。 第三十四条测评周期分为短周期和长周期。原则上以每季度为一个测评短周期,以每年1月1日至12月31日为一个长周期。短周期测评工作于当季结束后2个月内完成,长周期测评工作于当年结束后3个月内完成。 第三十五条测评采用理赔指标评价、查勘现场模拟测试、 —11 —

道路交通事故保险理赔服务中心(以下简称“理赔服务中心”)现场测试、公司理赔测试相结合的方式。 理赔指标评价是指根据重庆保监局日常监管掌握车险理赔数据,对案均结案周期、结案率、亿元保费投诉量等进行评分。 查勘现场模拟测试是指通过模拟车辆出险事故情景,对现场查勘服务的时效性、服务态度、工作质量等进行评分。 理赔服务中心现场测试是指通过明查暗访对理赔服务中心的工作纪律、服务态度、操作规范度等进行评分。公司理赔测试是指通过查阅理赔制度、抽查案件档案、回访客户、投诉调查等方式,对被测评公司执行车险理赔服务法律法规、监管要求情况进行评分。 测评短周期至少应采取除公司理赔测试以外的其它方式中的一种。测评长周期应综合运用上述四种测评方法。 第三十六条 测评内容由礼仪规范、告知义务、资料收集、理赔时效、定损处理、人伤服务、客户满意度、合规情况等八部分组成,总分为100分。其中,礼仪规范10分,告知义务10分,资料收集7分,理赔时效42分,定损处理6分,人伤服务5分,客户满意度20分,合规情况为扣分项。 每项测评内容可通过一种或几种测评方式进行测评。其中,通过理赔指标评价开展测评的占27分,通过查勘现场模拟测试开展测评的占15分,通过理赔服务中心现场测试开展测评的占10分,通过公司理赔测试开展测评的占48分。 第三十七条 重庆保监局依据测评结果给出各保险公司测—12 —

评总分,并按分值由高到低进行排名,归入相应等级。测评结果分为A、B、C三个等级,A级公司评分为85分以上(含85分);B级公司评分为70-85分(含70分);评分70分以下的为C级公司。测评结果反映保险公司车险理赔服务在我市行业内的基本水平。 第三十八条 测评结果作为重庆保监局对公司分类监管评价的重要内容,作为确定理赔检查对象的重要依据,作为推荐参与政策性重点业务的重要参考。 重庆保监局将测评结果向业内和社会公布测评结果公布前,重庆保监局将测评结果通报保险公司。对测评结果有异议的保险公司,可在通报之日起3个工作日内向重庆保监局反馈书面意见。重庆保监局复核确认测评结果。 保险公司在测评中弄虚作假,提供不实材料,采取推诿、拖延等方式,不配合测评组工作的,测评结果视为0分;对查实的违法违规行为,重庆保监局将依法处理。 具体测评内容及分值,见附件《重庆市机动车辆保险理赔服务质量测评实施细则》。 第十章 附则 第三十九条 本《标准》所指期间除明确工作日外,均指自然日。 第四十条受保险公司委托进行查勘、估损等理赔活动的保险中介机构,参照本《标准》执行。 —13 —

第四十一条 将查勘、估损等理赔服务委托保险中介机构的保险公司,应当与保险中介机构签订相关协议,协议中应对保险中介机构满足本《标准》有关规定提出要求。 重庆保监局办公室 2015年9月28日印发 —14 —

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